Честота: тежки усложнения като сърдечен стоп или припадъци, с изявена гърчова активност след регионална анестезия са с честота около 0.09%. С все по-нарастващото използване на периферните нервни блокади рискът от системна интоксикация се увеличи и тази честота е от порядъка на 0.075 до 0.20%. Логичното обяснение на този факт е по-голямото количество анестетик, което се инжектира в близост до големи съдове в сравнение със спиналната и епидуралната анестезия.
Клинична картина: първите признаци при системна интоксикация са от страна на ЦНС, последвани от ССС. Често наблюдавани симптоми са:
- гадене
- отпадналост
- скованост
- безпокойство
- двойно виждане
- световъртеж
Скоро след това се развива генарилизиран гърч, последван от безсъзнание до кома. Времето до началото на симптомите варира от секунди до 15 минути. Особено важно е да се има в предвид, че негативния аспирационен тест не може да бъде приет като 100% сигурен признак, срещу настъпването на системна интоксикация. Има описани случай на гърчова симптоматика 30 секунди след инжектирането на локалния анестетик, въпреки негативния аспирационен тест. От старана на ССС могат да се наблюдават всякакви изяви – начална хипертония и тахикардия, екстрасистоли, камерна тахикардия, промени в ST – сегмента до брадикардия, хипотония и асистолия.
Тъй като се случва често, регионалната анестезия да е комбинирана с обща, това може да затрудни диагностицирането на настъпващата интоксикация. Хипнотиците могат да повишат прага за настъпване на гърчова активност. Така, в тези случаи първите изявени симптоми може да са от страна на сърдечно-съдовата система, съпроводени с промени в ЕКГ.
Приложение на липидни разтвори (LipidRescueTM): В случай на системна интоксикация с локален анестетик може да се развие респираторна ацидоза. В резултат на хипоксията настъпва и вътреклетъчна метаболитна ацидоза. Това от своя страна намалява свързващия капацитет на плазмените протеини, което води до повишение на концентрацията на свободните молекули на локалния анестетик в кръвта и улесненото им преминаване в жизненоважни органи, като мозък и сърце. Съпътстващата хиперкапния допълнително улеснява навлизането им в мозъчната тъкан поради повишения приток на кръв в главата. Там вътреклетъчната ацидоза, засилва токсичния ефект на локалният анестетик чрез стимулиране на йонизирането на медикамента до активната му форма. Всичко това обуславя и възможно най-ранното подсигуряване на свободно проходими дихателни пътища и кислородна поддръжка.
Примерен алгоритъм при системна интоксикация:
- незабавно спиране на апликацията на локалния анестетик
- Кислородотерапия, при нужда и интубация
- Противогърчова терапия
- CPR при настъпване на сърдечно-съдова недостатъчност
- Липидна апликация (20%-ва емулсия)
o Болус – 1.5 мг/кг/мин
o Продължаваща реанимация
o Инфузия – 0.1 мл/кг/мин за 30 мин. или
o Инфузия – 0.5 мл/кг/мин за 10 мин.
o Ренимация до стабилизиране на жизнените показатели
- Наблюдение в интензивно отделение.
Има описан случай на повторна изява на кардиотоксичност 40 мин. след успешна реанимация с 150мл. липиден разтвор. Това е в резултат на продължителният капацитет на свързване на локалните анестетици, поради което времето за въвеждане на липидните емулсии трябва да бъде достатъчно дълго. CPR трябва също да е с достатъчна продължителност с оглед на формулираното от Harvey и Grant правило: „The poisoned patients cannot be considered dead, until they’re lipemic and dead”.
Точният механизъм на действие на липидните разтвори при системна интоксикация с локален анестетик не е известен. Има различни теории, но нито една от тях все още не е категорично доказана.
Рискове и странични ефекти: все още няма индикация за приложение на липидните разтвори при системна интоксикация с локален анестетик. Това поставя и въпроса за полза/риск. Също така не са и точно известни дозите, които трябва да се използват. В тази връзка е препоръчително да не се преминава над дозите препоръчани от производителя. Основните странични реакции съобщавани и от производителите са: диспнея, гадене, главоболие, повишение на температурата, болки в гърба, хипер- или хипотония, тромбофлебит при периферно инжектиране, мастна емболия. Също така има висок риск от тежки анафилактични реакции особено при разтворите съдържащи соева емулсия. Особено опасно може да бъде използването им при пациенти с ARDS, поради ефекта, който оказват в посока – пулмонална вазоконстрикция и повишение на вътребелодробния шънт. Честотата на тези усложнения досега, обаче е много ниска и страхът от настъпването им не е основателна причина да се пренебрегне този терапевтичен подход при системна интоксикация с локален анестетик.
P.S. Ще се радвам на коментарите Ви!
P.S. Ще се радвам на коментарите Ви!
Няма коментари:
Публикуване на коментар